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高柏园 淡江大学中文系主任
急救的意义不外是恢复人的生命，急救常见的地方在急诊室、加护病房（ICU）、一般病房中，适当的急救是可以挽回宝贵的生命，如：溺水、休克、电击、心脏病发等，若能采取适当的急救，当能救人于千钧一发，病人在心肺停止时，常见急救的重要措施有CPR（Cardio Pulmonary Resuscitation）心肺复苏术及ACLS（Aanced Cardiac Life Support）高级心脏救命术两种，两者急救的重要步骤如下：
一、急救重要的措施：
CPR：指恢复心脏跳动与呼吸的方法。基本步骤包括：
Airway 维持呼吸道畅通
Breathing 维持呼吸
Circulation 维持心跳
以ABC简称其代号。此种方法任何人都可学习，对溺水、休克等病人，做相关的恢复心脏跳动、及肺部呼吸的功能，在送到医院紧急治疗的措施。现在医疗的进步，不只是要恢复心肺的功能，大脑复苏是最重要的目标，Peter Safar建议使用心－肺－脑复苏术（Card复苏是最重要的目标，Peter Safar建议使用心－肺－脑复苏术（Cardio－Pulmonary－Cerebral Resuscitation，CPCR）。
现在医疗最新的救命术ACLS，其中治疗包括去颤术、气管插管、静脉给药、与自动电击等急救措施，其中过程重点放在CPR与去颤术。
初步评估：A-B-C-D
呼吸道(Airway)：维持呼吸道畅通。
呼吸（Breathing）：给予正压呼吸。
循环(Circulation)：给予胸部按压。
电击（Defibrillation）：对于心室纤维颤动和没有脉搏的心室频脉病人给予电击。
再次评估重点放在插管、静脉注射、心律判读、药物、以及心脏停止时原因为何。
再次评估：A-B-C-D
呼吸道（Airway）：
进一步的控制呼吸道。
放气管内管
呼吸（Breathing）：经由气管评估足够的通气，提供正压通气。
循环（Circulation）：建立静脉通路，给予体液与药物。
继续CPR。
给予适当治疗心律的心脏药物。
电击（Differential Diagnosis）：找出心脏可能停止的可能原因，建立一套鉴别诊断，以找寻是否有特定治疗而可恢复的原因。
在急救的步骤病人会遭受强烈痛苦，是发生在ACLS中，若急救措施不当，将造成负面的影响，如下面例子：
莲花会刊的执行长黄凤英表示，曾经身担ICU（加护病房）的护士，有一次急救濒死病人，身上插满了各式各样的导管，甚至还给病人电击等种种的痛苦折磨，望着病人狰狞怨恨的脸孔，医疗的急救措施是否得当，是应当考量的问题，在临死之前还要遭受如此痛苦的折腾，人的尊严荡然无存，如此的措施让病人与周遭的人心中感到非常「不安」。对临终病人能有一定的尊重，让临终病人能安详平静的离去，活得有尊严，死得也要有尊严。
在以上的案例中，病人是否有权拒绝急救治疗呢？我们接下来探讨不予急救及医嘱问题（do not resuscite, DNR）
二、不予急救医嘱（DNR）的问题：
黄凤英女士在医护人员训练时，转述医生就是为了不让濒死病人受急救的痛苦，而交待了DNR，结果被病人的家属误会不救病人，一状告到法院，最后医生被判败诉，所以此位医生就告知受训人员，不管病人有多痛苦，你一定要救下去。
医生在做DNR时，本是存着人道精神对待濒死病人，合乎于医疗伦理的行善原则及不伤害原则，但是，医生在此情形下以全医主的方式为病人做了人性的选择，病人家属则认为医生剥夺了他们的自主权，不尊重病人生存权利，而一状告到法院，在台湾的医师法中第二十一条：
医师对于危急病症，不得不无故不应招请，或无故迟延（强制诊疗原则）。
医疗法第四十三条：
医院、诊所遇有危急病人，应即依其设备予以救治或采取一切必要措施，不得无故拖延。
卫生署在民国七十八年进一步说明：有关罹患不治之症病人，如经本人或其家属同意，立同意书后，医师可否放弃心肺复苏术之处置疑义，因事涉生命尊严、奇苏术之处置疑义，因事涉生命尊严、宗教信仰、伦理道德、医学技术、疾病情况等复杂问题，目前尚有不宜。病人的家属依据以上的医师法而告诉成功，就算是病人及其家属签了「不急救」的同意书，这份同意书也无效（半医主），而医护人员为了保护自己，在濒死病人就必须接受一套刑罚。
在以上的情形，我们反省台湾医疗环境下对于DNR的困难：
台湾欠缺立法及保障末期病患之医疗自决权利。此部份包括末期病患自然死亡权利，生前预嘱及预立一代理人的相关法律。
台湾部份医院虽然默许DNR的使用，却无指导原则的订定。
一般病及社会大众误认CPR应使用于所有的濒死病患，并误认不予CPR急救，代表医疗人员没有给予应有治疗与照顾。
医师往往应家属要求向末期病患隐瞒病情，以致于无法进一步与病患讨论不予复苏急救医嘱。
医师一般仍未能于末期病患神智仍然清楚时，寻求其对临终不予复苏急救医嘱的意愿，以致错失良机。病患神智不清楚而无决定能力时，医师只得应家属要求给予病患无用的复苏急救治疗。
DNR虽然在台湾相关立法的欠缺，但是在一九七四年美国National Conference on Standards for CPR and Emergency Carding Care会议结论更明白指出「CPR在防止非预期的突发死亡。CPR对末期而无法恢复的病患并不适用」在此文件中，并同时主张在此类病患的病历中明白记载DNR及不予急救原因。一九七六年，美国Massachusetts General Hospital及Beth Israel Hospital陆续发表各自的DNR，即不予急救政策声明。美国纽约州医学会更进而于一九八二年发表不予急救作法的指导原则，至一九八七年纽约州成为全美正式立法监督八七年纽约州成为全美正式立法监督不予急救作法的第一州。
虽然DNR在国内没有立法成立，那么在何时要实施DNR最适宜，有三种情况是最适当：（注五）治疗无效时；生命品质太差时；有决定能力的病患拒绝接受CPR时。以上的情况是实施不做急救治疗的时侯，但是在拒绝急救治疗最重要考量的是病人自主问题，上面五点提到病人自决权利，应该要受到应有的尊重。
三、自主原则下医主与病主的关系：
自主（autonomy）一辞最简单解释就是「自己作主」。生命伦理学所谓自主原则（the principle of autonomy）也就是病人的自主原则的简称。它意谓个人要有自由，也就是不受他人的控制、干扰和不受他人的限制，个人是具有自我选择计画的。自主原则下的两个必要条件是：自由（liberty）：控制权利的自主；能力（agency）：自由行为的能力。自主原则下需要在三种情况下病人才可正确选择：有意识的；在了解情况下；没有控制影响决定他们的行动。
从上面的自主原则，有一点是非常被强调的，就是「尊重病人的自主权」。而病人的自主权与医生的自主的关系是如何呢？医主与病主的关系是不是就会有明显的冲突呢？我们先来了解医生自主权：
医主（medical paternalism）系指「医生作主」的简称，医生与病人的关系，医主可分为全医主与半医主：全医主系指医师在重大的医疗决策上，事先并未征求病人本人同意。是一种完全由病人的主治医师全权为病人作决定，施行必要的检查与治疗。它类似传权为病人作决定，施行必要的检查与治疗。它类似传统的父权主义，由父亲代替孩子决定一切一样。
半医主系指医师在重大的医疗决策上，在征得病人本人或其家属的同意或授权下，由负责的主治医师来做原则性决定。（注七）
医主与病主之间很少是对立的，前述黄凤英举医生不予急救的例子，显然是医生掌握了全医主，但是，医生一般也不能随便剥夺病人的利益，因为医生的职责，本身是要医病，也是为了病人的利益为主，除非在特殊情况下，类似急救危急时，医生才会全权处理，在一般情况下，医生还是会尊重病人，或家属的自主权。在急救过程后，同样的情形，维生治疗与急救治疗也是有相同的难题。
四、维生治疗的不予与撤除：
经过紧急救护，得以维持生命，继续的治疗就是维生治疗，简单的说：
维生治疗通常指病人不能自行呼吸，必须长期使用呼吸器、静脉注射药物以维持心脏之跳动与血压来维系生命之治疗。
在维生治疗的过程中，病人是非常痛苦的，就我个人照护经验而言：母亲是位糖尿病患，好几次病危送医院急救患，好几次病危送医院急救，在急救的过程中，也是碰到黄凤英女士所提类似情形，于内科加护病房中，母亲由于多器官衰竭，生命最后的过程中，尝遍了种种医疗急救措施，母亲以往是非常不愿承受急救痛苦，所以会强烈反抗，双手反而被绑着，最后一次急救治疗母亲是靠着呼吸器维生及种种医疗器材，最后的关头，医生问我，若是强心剂已无法维持心脏与血压时，还要不要作最后的急救措施（ACLS）以及要不要留一口气回家，我与父亲讨论的结果是不要让我妈妈再受痛苦了，就留一口气回到家。在此我分析一下「不予」、及「撤除」的区别，我母亲还插着呼吸器，依据病情已是弥留之际，我们「撤除」了所有的急救治疗，留一口气回家，而医生问我还要不要电击、揰胸急救，我回答不要，就是「不予」维生治疗。因为母亲在意识清醒下，告诉我若治不好不要让她再受急救的痛苦，我尊重母亲的自决权，也希望母亲好好的离开。
在不予及撤除维生治疗，将会引发很多相关复杂的伦理问题，如他杀、安乐死、自杀、预立遗嘱、医疗代理人、甚至于法律刑责，在此其它相关的伦理问题，我们也不多谈，我们的重点是要诉诸尊重病人的自主，以及死亡的尊严。
五、结论：对急救与维生治疗的负面响应
我们前述谈了急救与维生治疗，病人所受痛苦，在此我们有下列几点对当今医疗伦理作诚恳的建议：
尊重病人「死亡的尊严」：在一九六七年Saunders在英国创立了第一间Hospice Care（安宁疗护），做了病人的代言人，对于濒死病人，不再做无意义的Cure（治疗），而采取减轻癌末病人痛苦的舒适Care（照护），好让「生死两相安」。现今安宁照护也仅以癌症及AIDS的患者为优先考量，应该广为扩及末期慢性病及中风的病人，将是形中风的病人，将是我们要争取的医疗服务。
尊重病人的自决权：为了不愿接受急救的痛苦，一九七六美国加州首先通过「自然死法案」（Nature Death Act），即按病人意愿，拒绝高科技的维生治疗，一九九一年美国制定「病人自决法案」（The Patient Self-Determination Act）。一九九三美国总统柯林顿夫妇签下了生前预嘱及预立医疗代理人，希望引起社会对病患医疗自决权的重视，现今台湾的病人自决法案是还未立法，许多临终机构也极力争取立法，希望立法机关早日修法通过，让病人应有的自决权受到应有保障。
医院必须有医学道德委员会及生命道德师的顾问人员：病人及家属对医疗道德上难题以及面对生命重要关头时无奈与无助的心情，医院该有相关机构协助，生命伦理学家在其专业知识中，提供适当的咨询协助是有必要的，现今医院的组织若能将生命伦理学家纳入做为生命道德师，对于医疗人性的照护将有莫大的帮助，在生命的品质，人性尊严将有更好的提升。
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