来源：中国烧伤创疡杂志
洛阳市第一人民医院整形美容科  王廷金

    【摘要】目的：探讨在处理急诊严重创伤病例中能够有效促进愈合和降低残疾率的方法。方法：对急诊收治的58例严重创伤患者，采用皮肤再生技术结合整形外科技术处理创面，对治疗结果进行分析总结。结果：58例严重创伤患者的创面均实现Ⅰ期愈合，功能及外形恢复良好，随访无瘢痕增生及挛缩畸形等并发症，无残疾、截肢病例。结论：应用皮肤再生技术结合整形技术能最大限度恢复创伤部位的功能及形态，降低致畸致残率，临床效果理想，实用性强。
    1．临床资料
    本组病例共58例，男36例，共计70处创面，女性22例，共35处创面。年龄最小为2岁，最大为70岁，平均年龄30岁，以青年居多。致伤原因：交通事故致伤最多，共28例，占48%，因打架斗殴致伤15例，占35%，其中车祸事故及斗殴所致头面部擦挫伤21例（伴头皮撕脱伤4例），胸或背部擦挫伤15例，四肢及双手部擦挫裂伤7例，其余为皮肤热压伤6例、爆炸伤3例、电击伤2例，双手机械损伤2例，砸伤2例。
    2．治疗方法
    2．1．术前准备及处理：仔细检查伤情，排除颅脑损伤，遵循Freeland等提出的“CRASHPLAN”程序进行查体[1]。对各部位损伤作相应的处理和全身治疗。
    2．2．手术方法：
    2．2．1．彻底清创：对颜面部、四肢等皮肤污染严重的擦伤和爆炸伤患者，在全麻下进行清创，用生理盐水→2%双氧水→稀释碘伏→生理盐水顺序反复冲洗创面，把嵌入皮肤的异物，如沙石、煤渣、铁、玻璃等仔细剔除，对创面上大片油污可用磨削器进行皮肤磨削。
    2．2．2．修复损伤皮肤：对皮肤软组织裂伤、挫裂伤、指（趾）骨缺损、外露等患者，进行整形清创缝合，按照整形外科微创原则进行修复，即仔细“清洗”，严密“消毒”，仔细“修整”，严密“止血”，仔细“缝合”，严密“对位”。缝合时各层必须准确对合，将张力均匀分布到皮下组织和真皮深层，用6个0可吸收线缝合肌层及皮下组织，确保缝合平整，创缘对合严密，轻度外翻，再根据不同情况用6～8/0尼龙线缝合皮肤，边距1.5mm～2mm，针距3mm～4mm，适度张力拉拢缝合。
    2．2．3．修复缺损皮肤：对缺损较多、张力较大伤口采用灵活的修复方法：单纯皮肤缺损伤，可将缺失皮肤找回清洗消毒，修整成皮片，原位回植，对未完全挫灭坏死之皮肤组织，可清洗后缝合于原位；缺失皮肤无法找回，或指（趾）端缺损、指（趾）骨外露者则可从邻近部位切取皮片进行植皮，或采取创缘潜行游离“Z成形”，V-Y推进以及局部皮瓣或远位皮瓣等修复。
    2．3．应用美宝湿润烧伤膏治疗：对于上述清创缝合后仍有挫擦伤创面或挫擦创面较大无法缝合者，用美宝湿润烧伤膏药纱直接包扎，24小时～48小时后打开药纱，采用湿润暴露疗法进行后期治疗。具体操作：将包扎创面打开后，直接涂抹MEBO，厚约1mm，每4小时换药1次，每次换药时用无菌压舌板清除创面残留药膏和创面液化物，原则是不疼痛，不出血，不损伤正常组织。
    3．治疗结果
    58例病人经整形美容缝合或配合美宝湿润暴露疗法治疗，伤口或创面无红肿，均于1周～3周愈合。Ⅱ度以下浅创面1周内基本愈合，不留瘢痕，深Ⅱ度及Ⅲ度创面愈合时间较长，约需要14天～40天愈合，一般不留瘢痕或仅有软瘢痕。随访50例患者经3个月～6个月观察，术后伤口瘢痕呈细线状，较宽擦伤创面经美宝湿润暴露治疗均1期愈合，外观满意，无须二次手术整形，随访中见6例创面遗留色素脱失，2例创面有软瘢痕。无截肢病例。
    典型病例：
    例1：男，33岁，在开矿山工作中因矿车故障，患者被迫双手抓住旧钢丝绳下滑40米，致双手严重挫裂伤，肌腱指骨外露，部分指骨碎裂，在当地医院拟行截指手术，转我院后急诊全麻下行创面彻底清创、整形美容缝合手术，术后2天打开纱布，应用皮肤再生医疗技术处理创面，30 天后创面全部愈合，无瘢痕增生，无功能障碍，
    例2：女，36岁，因车祸致肩背部、双臀部等多处严重擦挫伤，创伤深达肌层。入院后彻底清创，创面采用湿润暴露疗法，配以全身抗生素应用，支持疗法等处理40天后，右肩背部，左臀部等大部分创面愈合，右臀部创面因患者不愿等待给予植皮后愈合，随访无瘢痕增生。
    例3：男，46岁，因车祸致前额部软组织广泛严重挫裂伤、颅骨外露、部分额部凹陷性骨折并脑挫裂伤。入院后在全麻下行急诊清创整形美容缝合手术，术后2天开始应用湿润暴露疗法处理创面，6天后创面愈合，因是外地患者，要求回当地继续治疗，未行随访。
    4．讨论
    皮肤软组织挫裂伤在急诊外科中较为常见，早期处理不当易在伤处留下瘢痕，甚至造成瘢痕增生和畸形，如有指（趾）骨肌腱外露，创面难愈，常需二期进行美容整形手术治疗，甚至无法避免截指（趾）而致残，给患者生活和心理造成巨大伤害。因此，外伤治疗不仅注重功能重建，更应重视如何最大限度让组织器官原位再生复原，恢复正常形态，故而将整形外科处理创伤的技术及皮肤原位再生技术综合运用于急诊创伤的治疗是非常重要和必要的。
根据我们的临床观察和实际应用的情况，皮肤原位再生技术配合整形外科技术处理严重创伤具有以下优点：
    4．1．从伤口初期处理到伤口拆线的全过程中始终贯彻以美观为原则，力争使每个创伤创面达到“无瘢痕愈合”，对患者功能和形态的影响减少到最低程度。具体操作中应做到彻底清创、祛除严重污染无生肌组织，修剪整形，以减少愈合后瘢痕及色素沉着。为了使伤口能够Ⅰ期愈合，选用器械要精巧、细小，刀剪缝针必需锐利，缝合材料尽可能选用不损伤组织或对机体无不良反应的可吸收线和6～8/0尼龙线，缝合时最好不用镊子夹持皮肤。Ⅰ期手术中特别强调无创原则，其中缝合质量的好坏常直接关系到手术的效果和成败。整形美容外科缝合要求创口对合整齐，无张力，无死腔，创缘组织要精确对位，皮肤表面平整，创缘轻度外翻，边距要小，针距稍大，注意对伤口三角形尖端的处理，掌握好创缘两侧长度不等的缝合技巧，妥善处理“猫耳朵”。
    4．2．对于合并较大面积皮肤挫裂及缺损者，在创面处理同时，必须注意珍惜组织，对未完全坏死的组织尽量利用，以减少使用皮瓣或植皮几率，避免造成其他正常部位受到额外创伤。术中尽可能将挫伤组织清洗干净，用7～0尼龙线逐一耐心将其缝合于原位，术后用美宝湿润烧伤膏油纱覆盖，2天后采用创面美宝湿润暴露疗法治疗，直至创面痊愈。笔者体会及文献[5]报道，皮肤再生医疗技术治疗皮肤挫擦伤有多方面特殊疗效。
    （1）良好的止痛效果：美宝能够迅速渗透入组织内，有效地隔离创面，保护已暴露损伤的神经末梢免受致痛物质的刺激，具有止痛作用。
    （2）有效阻止组织进行性坏死：美宝可提供湿润环境，改善瘀滞区的微循环，减少体液渗出，减轻组织缺血缺氧，最大限度地保留处于“半死不活”的组织。
    （3）有效预防和控制感染：MEBO是独特的类似皮肤代谢呼吸功能的框架剂型，有效引流创面，增强免疫功能和抗感染特性。
    （4）生理性再生修复，创面无瘢痕愈合：使用MEBT/MEBO治疗皮肤挫擦伤，能促进创面愈合，不损伤新生组织，可有效地减少创伤后瘢痕和植皮手术。笔者应用上述综合技术处理的36例急诊外伤合并部分组织挫裂局部皮肤缺损患者均未作皮瓣及植皮，Ⅰ期愈合，无瘢痕增生，功能及外观良好，有效减少了致畸致残率，提高了患者工作及生活质量。