作者：伊文   来源：EGMN 

    从好莱坞到华盛顿，临终关怀都在日益成为坊间的热门话题。
    随着7千多万“婴儿潮时期”(1946~1964年间)出生者逐渐步入人生的最终阶段，临终关怀的文化、临床和社会经济影响已成为美国人最为关注的问题。日前，奥地利的法语电影《Amour(爱)》入围了今年奥斯卡最佳外语片提名名单，这部电影描述了一对耄耋之年的夫妻在一方罹患卒中后面临的困境。
    另一方面，医学研究所(IOM)将会召集专家组，于今年2月22~24日在华盛顿讨论临终关怀问题。IOM转变临终关怀委员会的目标是在2014年发布一份临终关怀专家共识。此外，转变晚期治疗联合会(CTAC)将于1月29~30日在华盛顿召开全国晚期疾病治疗峰会。CTAC包含多个领域的组织，包括IOM、美国心脏协会(AHA)、美国临终关怀与姑息治疗学会(AAHPM)、美国老年病学会(AGS)，以及保险供应商、卫生系统、患者利益团体等。
    随着政策议题接受讨论和开始成形，针对临终关怀的结局研究将会越来越受到重视。在癌症治疗领域，2012年12月在圣迭戈召开的美国临床肿瘤学会(ASCO)高质量治疗研讨会上就报告了若干项这类研究。

 Allen R. Chen博士

    姑息治疗小组：约翰霍普金斯综合癌症中心的Allen R. Chen博士及其同事组成的姑息治疗小组，已在过去4年间帮助患者及其家人改变了关于临终关怀的决定，并减少了生命最后6个月中的重症监护或侵入性操作。
    这一小组向医生提供住院、门诊咨询以及教育课程，以帮助其与患者就临终关怀问题进行讨论，并支持家庭会议以讨论和确定治疗目标。
    2008~2011年，在该癌症中心住院期间死亡的525例肿瘤患者中，选择不复苏(DNR)、撤除ICU支持或选择舒适治疗而非更积极治疗的患者比例，由81%增至95%，差异具有统计学意义。
    在最后一次住院期间接受ICU治疗的患者比例并未发生显著改变，但接受机械通气超过14天的患者比例显著下降，由10%降至5%。Chen博士指出，更早撤除治疗并未增加死亡风险，存活至离开肿瘤科ICU的几率无明显改变。
    研究者目前正在寻求尽可能减少终末期入住ICU的途径。在本项研究中，患有晚期癌症、正在接受心脏监护或需要支持性吸氧，是危重疾病的预测因素。“我们希望在真的需要急救之前，使有关临终治疗选择的困难讨论变得更容易。”

John Pesavento

    尽可能降低手术风险：一项针对播散性癌症患者手术结局的综合分析显示，紧急手术的死亡风险大幅度升高。
    美国克雷顿大学的John Pesavento及其同事分析了美国外科医师协会(ACS)全国手术质量改善项目数据库收录的在2005~2008年期间接受手术的147,000例患者的术前和术后数据。
    结果显示，与无播散性癌症的患者相比，在10种最常见手术中，有8种导致癌症患者的30天死亡率显著增加。
    有和无播散性癌症的患者，开腹探查后30天死亡率分别为21%和15%，小肠切除后分别为15%和9%，结肠切除后分别为11%和6%，结肠造瘘后分别为11%和5%，结肠部分切除后分别为10%和5%，胆囊切除后分别为10%和0.5%，开放性肠道修补后分别为1.8%和0.9%，乳房切除后分别为1%和0.1%。在播散性癌症患者中，最常见的手术为结肠部分切除(11%)、肝脏部分切除(9%)、小肠部分切除(5%)和开腹探查(5%)。
    如果是作为紧急手术，这10种手术中有7种使得播散性癌症患者的30天死亡率显著增加。播散性癌症患者接受紧急开腹探查后的死亡率为44%，而接受非紧急开腹探查后为12%，肠-肠吻合后分别为33%和6%，结肠切除后分别为31%和4%，小肠切除后分别为28%和10%，胆囊切除后分别为23%和5%，结肠部分切除后分别为22%和7%，结肠造瘘后分别为19%和9%。
    Pesavento博士指出，上述发现有助于医生与播散性癌症患者商谈，以帮助后者决定接受手术——尤其是紧急手术——是否值得。
    医生的态度和教育：在另一项研究中，16名泌尿外科医生和4名在泌尿外科接受手术培训的初级保健医生陈述了自己对于前列腺癌终末期患者临终前治疗的态度。加州大学洛杉矶分校的Jonathan Bergman博士及其同事报告称，受访医生认为目前的临终前治疗缺乏组织性和整合性，而且何为理想结局应取决于患者自己的价值观和倾向性。
    受访医生称，理想状态下，应由多学科小组来治疗临终患者，但他们报告的自身参与程度却有很大差异。
    上述发现提示，关于终末期治疗的医生教育有待改进，临床医生应当在指导下实施以患者为中心、符合患者价值观的终末期治疗。
    在院内濒临死亡：在2,621例实体肿瘤患者中，在死亡之前至少1个月曾与专业姑息治疗小组接触者，在医院内死亡的几率显著低于较晚接触或未接触姑息治疗小组者(16% vs. 20%)。
    弗吉尼亚联邦大学的Cassel博士及其同事分析了在2009年1月~2011年7月期间曾与该校癌症中心接触的3,128例癌症患者的死亡前6个月数据。受试者包括实体肿瘤患者、接受骨髓移植的患者，以及其他血液肿瘤患者。
    结果显示，32%的受试者在死亡前30天内被收住院，19%在死亡前6个月内至少有1次再住院，15%在医院内死亡。11%的受试者在生命的最后1个月时间内仍在接受化疗，7%在死亡前2周仍接受了化疗。
    28%的受试者曾与这一专业姑息治疗小组进行接触，骨髓移植或其他非血液肿瘤患者的中位接触时间为死亡前6~10天，实体肿瘤患者的中位接触时间为死亡前25天。
    临终前的化疗：德克萨斯大学M.D. Anderson癌症中心的Alma Rodriguez博士及其同事报告称，血液肿瘤患者明显比实体肿瘤患者更可能在死亡前30天内接受化疗(38% vs. 8%)。
    研究者回顾分析了7,399例在该中心接受治疗、在2010年12月~2012年5月期间死亡的实体肿瘤或血液肿瘤患者的数据。
    结果显示，共有14%的患者在生命的最后30天内仍接受了化疗。在死于该院的1,262例患者中，44%在死亡前30天内曾接受化疗，而在其他地点死亡的6,137例患者中，仅有7%在最后30天内接受化疗。
    转移性实体肿瘤患者在最后30天内接受化疗的几率增加2倍，非复发性血液肿瘤患者的几率增加13倍，曾经或目前复发的血液肿瘤患者的几率增加35倍。
    年龄≥65岁的患者在最后30天内接受化疗的几率比较年轻患者降低38%。有至少1种合并症(最常见的是心力衰竭和冠心病)的患者在最后30天内接受化疗的几率比无合并症的患者降低28%。
    “作为肿瘤科医生，我们必须与患者清晰沟通符合现实的治疗目标和化疗引起危及生命并发症的几率。”
    门诊姑息治疗：斯坦福大学的Kavitha Ramchandran博士及其同事研究了所在医院的电子病历，以了解2012年1~9月门诊姑息治疗的应用情况。结果显示，门诊患者联系姑息治疗科的次数由1月份的10次增至9月份的45次，门诊医生将患者转至姑息治疗科的次数由6次增至21次。在被转至姑息治疗科的患者中，65%以上年龄不到65岁。多数患者仅到姑息治疗科就诊1次(41%)或2次(23%)。
    上述结果提示，门诊姑息治疗是一个成长中的专业。不过上述数据尚不足以评估其对临终关怀质量和治疗效果的影响。
    Chen博士和Pesavento报告称无相关利益冲突。Ramchandran博士的研究部分由斯坦福企业伙伴基金和斯坦福大学的多个部门资助。其他作者无利益冲突披露。
    相关评论：姑息治疗小组的方式似乎有前途
    Chen博士的研究的确表明，我们可以通过组建经过培训的多学科姑息治疗小组，向患者及其家人提供支持，从而确实减少终末阶段中无效的、有创的和昂贵的治疗。当临床医生与患者及其家人讨论预后时，当临床医生治疗终末期患者时，上述研究结果都具有重要意义。
    评论员Jyoti D. Patel博士是ASCO癌症沟通委员会的委员，也是美国西北大学的胸科肿瘤专家。