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护理
护理缺失与患者安全
更新时间：2019/12/19 17:43:39  点击率：843    字体大小：大 中 小
　　不管是在美国还是在全球范围内，护理缺失的发生率都很高。来自护士自身报告和患者报告的数据显示，在一份涵盖42份研究的系统性分析中，55%-98%的受访护士表示在工作中遗漏一到多项护理内容（好发于最后一次轮班中）。
　　背景
　　正如以前《患者安全入门》（Patient Safety Primers）有关章节所述，护士在患者安全中起着核心作用。医院的护士数量与患者的治疗转归（如死亡和抢救失败）之间存在明确关系，然而这一关系并没有引起足够重视。有建议提出根据既定的员工结构对患者实行监护、实时评估和再评估，随之引出了护理缺失的问题。
　　护理缺失指的是必要的护理延误、部分或者全部未完成。护理缺失会造成很多问题，因为护士要为住院患者提供协助、完成和评估很多其他人员交给的事情。此外，护士也要规划、实施及评估由护士主导的工作，如观察患者的症状，实施治疗，促进患者康复。所以护理缺失不但构成了一种能影响患者安全的重要因素，而且被认为是一种特殊的“医疗资源利用不足”。
　　依据多那比第安（Donabedian）的“结构-过程-结果”框架，卡里什（Kalisch）和同事们开发了一个护理缺失的概念性模型（又称为“未完成的护理”和“剩下未做的护理”）。与护理缺失有关的结构性因素包括：人力资源（护士数量和种类、胜任力、教育水平和经验）、物质资源（必要药物、装备、物资的可获得性）以及团队和沟通能力（包括护理人员之间、护士和医生之间、护士和后勤员工之间）。当一个组织或一段工作时间内出现一个或多个上述资源的缺失，护士就需要对自己的护理工作分出轻重缓急，这就为护理工作的延误和疏忽提供了可能性。
　　在卡里什的模型里，一个面对极其有限医疗资源的护士使用护理流程来决定临床优先级，以对某一特定的内容做出是否延迟或取消护理的决定。这一决定受4个独立因素的影响：
　　1.护士对护理团队规则的认识；
　　2.护士对其所负责患者各方面的评价；
　　3.护士的价值观、态度和信仰；
　　4.护士的日常实践情况。
　　面对资源和时间不足，临床优先级流程的结果导致护理缺失。AHRQWebM&M的评论指出，当对护理的需求和护士的工作发生矛盾时，可能出现潜在的巨大的后果。
　　更容易出现的护理缺失包括延误或者取消给患者服药或治疗；导致患者出现肺不张、机能失调、褥疮、跌倒、呼吸机相关性肺炎或其他院内感染在内的并发症；延长患者住院时间；及患者满意度下降。卡里什的模型同时表明，有序的组织可以促进异常的情况正常化——即使存在护理缺失，也不会造成可见的不良事件。在时间和资源均有限的压力下的工作经历可能无意识地强化对护理延误和护理缺失的接受程度，导致护理缺失的常态化。
　　证据
　　不管是在美国还是在全球范围内，护理缺失的发生率都很高。
　　来自护士自身报告和患者报告的数据显示，在一份涵盖42份研究的系统性分析中，55%-98%的受访护士表示在工作中遗漏一到多项护理内容（好发于最后一次轮班中）。
　　调查的结论是，最频发的遗漏是那些与情感和心理需求有关的护理，而非对生理需求的护理(但这一现象与研究方法有关)。例如，一项研究发现患者的转运，翻身及口腔护理等容易出现护理缺失，而另一项研究发现监护过程容易出现护理缺失。
　　尽管护士的个体因素已被考虑在护理缺失的概念模型中，但这些因素还没有被证明与护理缺失有关。唯一的例外是护士本人比其助手报告了更多的护理缺失案例。另一方面，患者安全的氛围、团队合作和资源水平等组织因素与护理缺失相关。一项大型回顾性研究发现，护理缺失与护理质量、不良事件有关，并对患者的医疗转归带来一定影响。在用药差错、跌倒、院内感染、压疮、死亡率和病人满意度上已经发现了具有统计学意义的显著性差异。
　　护士较多的护理单元表现出了更低的护理缺失率。这一发现提示，提高护理人员数量可以减少护理缺失率，但这一假设还没有在干预性研究中接受测试。一项对护士团队训练的干预研究显示了，干预后2个月，团队工作有所提高，护理缺失有所下降。尽管这项干预研究大有前景，但缺乏长期的持久性评估以及对患者医疗转归的测试。
　　预防
　　虽然很少对护理缺失的干预措施实施评估，但对护理缺失最稳定的预测包括：员工数量、工作环境和团队合作。如今的护理缺失可以理解为一种常见的对安全和质量的威胁，却仍缺乏有效的解决办法。但是，我们依然可以根据护理缺失的预测推论出一些结果。
　　首先，护理缺失是一个基于时间压力和竞争需求导致的问题，需要充足的护理人员数量来预防。对机构的护士编制计划不仅要根据护理单元的平均需要，还要认真评估对人员需求的频繁变化或患者病情复杂程度对护士数量的影响。我们需要创新和认真分析以改进机制，灵活部署合适的、技术娴熟的护士到有需要的临床部门以应对突然出现大量的复杂患者，或者人员的异常消耗。
　　其次，组织和单位的文化影响着护理缺失。改善工作环境、病区安全氛围、组织的文化以及团队工作技巧可以减轻导致护理缺失的压力。 一项定性研究已经发现：适应性强的团队可以减少护理缺失的发生。在资源极其有限的时候，这样的团队常视所有患者为一个整体，通过互相帮助完成必要的护理，而不是专注于单个患者的工作。在护士团队中培养互相监督以及合作解决问题的能力会减少护理缺失的发生率。
　　第三，护理工作组织及其支持团队可能在预防护理缺失方面起到作用。对药物、临床物资和设施提供良好的组织和可靠的支持将使护士有能力完成其承担的工作。有观点认为，从患者的需求和专业的角度看，应适当的甚至根本上重视护士的职责。针对防止护理缺失，尤其是防止患者转运和翻身时发生护理缺失（这两个方面最易发生护理缺失），需要对外科护理团队的人员结构进行再配置，包括设置全职转运和翻身助手帮助患者到浴室或每2小时的翻身。虽然这一建议还没有接受实践检验，但是很可能在未来成为有效消除护理缺失的方法之一。
　　综上所述，我们认为通过提高团队工作能力，减少工作时间，减轻认知负荷和职业倦怠等方式来改善护理工作环境，可以改善患者的医疗转归。事实上，来自宾夕法尼亚医院的研究结果显示，超过30%的护士存在很大的职业倦怠，如此高的职业倦怠也许可以解释越来越多的护理不力和不断增多的院感发生率之间的关系。有研究人员指出，解决工作环境问题和职业倦怠问题对提供安全、优质和有价值的护理工作至关重要。
　　总结
　　护理缺失是一个常见且有潜在危险，却未被充分关注的医疗差错。这需要各组织给予充分关注，通过质量改进和安全研究来制定有效的干预措施以解决这个安全隐患。（来源：搜狐新闻）
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