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气切套管拔管后患者险窒息，这个案例为所有人敲响警钟！
更新时间：2020/3/11 16:26:43  点击率：1306    字体大小：大 中 小
　　患者青年女性，既往高血压病史，脑干出血病史7月，平素卧床不能自理，偶有进食呛咳。7月前脑干出血，行气管切开术，携带气切套管出院。在家自行吸痰，痰液能自行咳出，白色稀痰。9月14日为行气切套管拔除术入住ICU。
　　根据气切套管拔管流程医护共同对病人进行评估。
　　根据流程[2]医护共同评估患者,可视喉镜检查，评估患者声门重度狭窄,医师向患者及家属交代拔管风险 ，患者及家属仍强烈要求拔管 !
　　抢救物品药品均准备齐全，抢救仪器均处于备用状态。医师于16:05拔除原有气切套管，见套管内黑色污浊物，10秒后患者出现呼吸困难，气管切开部位凹陷，氧合持续下降，意识逐渐模糊，预给予吸痰，但吸痰管无法插入，因评估声门重度狭窄，遂选择立即给予紧急气切套管置入，并接呼吸机辅助呼吸，氧合逐渐升至99%，意识转清，给予充分吸痰，痰液稀薄，量多，密切观察生命体征变化，并加强吸痰。
　　气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。是临床急救和维持呼吸功能的重要措施之一 。气管套管拔管后临床中更多关注的是有无痰痂，出血和肺部感染等并发症，而气道塌陷引起窒息发生较少。
　　在成功为危重患者提供生命支持后，长期的呼吸机辅助通气，由于气管套管的气囊压迫气管壁时间过久，管壁会发生缺血性坏死或者慢性炎症而局部液化，导致气管软化，可能会发生气管套管拔出后气道塌陷的危急情况，造成通气受阻，甚至引起窒息。
　　气道塌陷主要是由于气管软化所引起的 ，而气管软化主要是由于气道软骨的硬度下降 ，弹性下降，支撑无力，从而使气管壁不能承受呼吸时的负压 ，导致气道的膜性后壁前向凸出。纤维支气管镜检查是其诊断的金标准 。经过对患者病史和诊治过程进行分析 ，导致该患者气道塌陷的主要原因有 ：气管插管和切开时间长 ：患者在院期间气管插管和切开时间长达7个月，长期气管套管的气囊压迫气管壁 ，管壁会发生缺血性坏死或者慢性炎症而局部液化 ，导致气管软化。
　　由以上案例给予我们什么警示呢：
　　预见性护理十分重要：拔管前，首先要进行充分评估 ，根据其病史和治疗现状来预测其是否具有发生气管塌陷的可能性。气管套管拔管后临床中更多关注的是有无痰痂，出血和肺部感染等并发症，而气道塌陷引起窒息发生较少。
全面评估：拔管前进行声门评估，此病人声门重度狭窄，如果拔管后行气管插管，十分困难，将延误抢救时机。
　　提前建立临时通道：一旦气管塌陷，吸痰管将无法插入，拔管的同时可将吸痰管迅速置入，首次吸痰后不要立即把吸痰管拔出 ，应把吸痰管暂时保留在气道内（插入深度6-8 cm ，体外留取长度3-5cm），这不仅可以防止气道完全塌陷，同时也能通过留置管进行气体交换[1]。
　　拔管后病情监测不可掉以轻心：气管塌陷发生的时间不一。有报道[1]病人在拔管后2小时发生气管塌陷，此例病人在拔管后的10秒便发生了气管塌陷。因此，对发生气管塌陷危险性大的患者，要严密观察患者拔管后的生命体征，时间就是生命！
　　物品准备充分：拔管前要准备好气管插管和切开包等抢救用物，吸痰装置及呼吸机备于床旁 ，一旦发生气道塌陷，迅速反应，积极实施抢救和配合医生进行处理。
　　参考文献：
　　[1].刘欢，吴小玲，崔金波.一例气管切开患者拔管后并发气道塌陷的抢救护理［J］．护士进修杂志，2014，29（12）：1151-1153.
　　[2]医脉通：2018法国专家组指南：ICU内气管切开术（来源：中国护理管理）
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