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临终时，再多一些关怀
更新时间：2014/5/3 10:32:29  点击率：1262    字体大小：大 中 小
　　 个案背景
　　Z姨，55岁，低保对象，单亲母亲，10年前丈夫死于胃癌，育有4个孩子，大女儿已出嫁，最小的儿子在念高一，二女儿在广州读大学，三女儿正准备参加高考。二女儿和三女儿的户口在C城，自从案主丈夫去世后，这两个女儿就由他们在c城的外婆照顾。
　　Z姨2009年被确诊为鼻咽癌，进行放射治疗两年后，癌细胞又开始转移，病情日间严重，周身疼痛难忍，视力减弱。2012年3月，Z姨由另一名社工转介而来，刚开始接触她时，她已经开始视力模糊，需要定期服药，说“不知道自己还有多长时间”，舍不得女儿们。当时据医生判断，案主生命已难维持很久，如果案主凭意志力坚持下去，最多可以再撑半年。
　　预估及问题分析
　　临终关怀主要是针对生存时间在6个月以内的老年人或癌症末期患者。对于临终的人来说，他们最大的需求是一个舒适、感觉安全的环境和家人的陪护，减轻肉体痛苦并得到心理支持。社工要遵循以满足服务对象需要为重的工作原则，同时要个别化地对待，因此首先应根据案主家庭的特点识别问题，才能有的放矢地确定实施计划，满足其需要。经过前期的了解，社工渐渐梳理出案主及其家庭面临的主要困难：
　　经济困窘。案主为单亲母亲，学历低，在丈夫去世后依靠打工拉扯四个孩子长大，在娘家人的支持下勉强度日。但2012年案主病情恶化后失去工作能力，整个家庭无经济收入，因重病所产生的医疗费用更让这个脆弱的家庭雪上加霜，孩子的上学也面临威胁。
　　案主的身心被疼痛折磨着，十分痛苦，后期甚至有自杀倾向。
社工介入3个月后，她的头部开始感到剧烈疼痛，脸部麻木，没有胃口，吞咽困难，只能吃流质食物，住院后只能依靠注食了。案主自述每次都吃不饱，而且需要家人日夜照顾，她觉得自己是个累赘，不想拖累亲人们，住院期间曾尝试用刀片割脉，幸好及时发现，并无大碍。
　　3.案主的家人作为照顾者，了、心理压力大。案主主要由弟弟和大女儿、女婿几个人轮流照顾，而大女儿在案主住院期间不慎流产，也需要住院，这个家庭在经济上和精神上都承受着巨大的压力。案主大女儿曾说：“我身体也不好，看着妈妈那样痛苦，我却照顾不了她，很无奈。”
　　根据生态系统理论，个人的问题是生活过程中的问题，对个人问题的理解和判定要考虑其生存的环境，而且社会环境中的障碍也是导致问题产生的重要因素，即社工经常说的“人在情境中”的观点。因此，在帮助服务对象的同时也要从整个生态系统出发，从家庭社区学校社会等不同层面的系统中去寻找解决方法。案主现在的家庭和原生家庭的亲人都十分关心她，并且关系和睦，尽可能给予她经纪上和精神上的支持，这是案主所拥有的重要资源，是案主环境的积极因素。当然，社会支持对案主家庭来说也是一种重要力量，因此社工在个案跟进过程中积极开发、利用和整合社会资源，强化患者的社会支持系统。
　　服务计划
　　一位专门做临终关怀的香港社工说过：“临终关怀的重点是关怀而不是临终。”从系统论的角度来看，无论人处在人生的哪个阶段，即使身患重疾，也有和健全人一样的需要，包括身体的、心理的、社会的、灵性的。为了满足服务对象的这些需求，临终关怀服务的内容有很多，包括对症治疗、缓解症状、控制疼痛、保证营养、家庭护理、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪，以及家属关怀照顾的多个方面。这些复杂的工作是不可能只靠单方面的努力就能完成的，临终关怀须有一支团队，由医护人员、社工、营养学者、心理学者、志愿者等多方面人员共同组成。因此，社工接案后并不奢望能做很全面的临终关怀服务，只是尽自己所能在案主临终时再多给她一些关怀。
　　社工依据临终关怀理论和社会生态系统理论，为Z姨制定了服务目标：协助案主及其家人了解疾病特征，缓解案主的痛苦，激发案主动力，使其增强信心对抗疾病；为其争取经济援助，缓解家庭经济压力；关注案主家人，为其疏导不良情绪，减轻心理压力。具体的服务计划包括：通过家访顺利与案主建立关系，了解案主的基本生活情况和心理状况；了解本地区的相关政策，寻找经济资助渠道，协助案主及其家人进行申请；与案主进行面谈，激发其生存动机，肯定她的坚持；与案主家人面谈，给予心理支持；缓解案主临终时的痛苦，尽量让家人为其提供比较舒适的环境。
　　服务实施过程
　　社工在前期将案主定为二级个案，一个月见面一次，主要跟进其身体状况和家庭情况，增强案主对抗病魔的信心，连接社会资源给予支持。而后期案主病情恶化，即确定为一级个案，更加紧密地跟进。服务计划实施过程根据案主病情程度分为三个阶段。
　　第一阶段：生活尚能自理----激发对子女的强烈感情
　　案主刚开始被确诊鼻咽癌复发时症状换不明显，能够承担比较轻松的家务活，能外出与邻居交流。故这段时间里社工主要通过面谈激发她对子女的强烈感情，鼓励她坚持治疗，抚慰她由于失业、疾病而产生的负面情绪。
　　2012年案主三女儿参加高考并考上大学，但学费难以负担，案主有让女儿放弃上大学的想法，但女儿上大学愿望强烈，案主也感到无助。故社工从医疗和助学两方面入手，积极寻找各方面资源，尝试为案主家庭申请各类救济金，然而，除了基本的医保补助外，案主均不符合低保对象的医疗救济和东莞福彩关爱基金重大疾病救助项目的申请条件，社工和有关部门工作人员有心无力。同时，社工向案主传播政策知识，提醒其家人保留好结算单，如符合条件再行申请。
　　天无绝人之路，就在这时，社工得知南都基金能够提供帮助，但要先接受媒体采访。本着尊重服务对象意愿的工作原则，社工先到案主家中向其说明情况，征得他们家所有人同意后才联系了记者。为了保护案主家庭的隐私，避免更多的伤害，社工向记者说明了个人信息的处理，并得到记者的理解和支持。同时，社工也主动提前了解采访的内容和形式，向案主的女儿说明，打消她的种种疑虑。最后，经过媒体报道，案主家庭得到社会好心人士的关注，并收到助学金6800元，完成了案主三女儿上大学的梦想。社工继而也鼓励她向学校申请助学金和勤工俭学，努力学习争取拿奖学金。
　　此次能成功缓解案主的压力，是社工努力整合资源的结果。为了发挥社会支持的作用，社工常常扮演资源筹措者的角色，将社会上的有效资源传递到服务对象手中，解决切实问题。因此，社工在日常工作中要时刻掌握信息，了解政府有关部门、福利机构、志愿团体等能提供的资源，在必要时链接资源，寻求支持。
　　第二阶段：住院治疗---减少身体和心灵的疼痛
　　在跟进案主半年后，她的病情恶化，身体十分瘦弱，不得不住院治疗。社工尽量协助这个家庭适应住院生活，帮忙了解医院附近的生活信息，使其家人用低价租了一个小房间来做饭和休息，减少来回奔跑的不便。同时向二手转赠平台申请家用电器、衣服等，为案主提供物质支持。与此同时，社工也积极联系驻医院的社工跟进，协助案主解决在医院所遇到的困难。
　　案主在这个阶段痛苦加剧，减少疼痛感是这个阶段的一个重要工作，采用止疼药物治疗可以让案主更加舒适，在死亡前有尊严地活着。所以社工向案主家人强调这一点，让他们和医生商量合适的治疗方式。案主此时常感觉自己是个累赘，不想拖累家人，产生了自杀念头。社工知道后首先做出危险性判断，采用危机介入，预防案主再度自杀。社工告诉家人要好好看着案主，不留下威胁物品，多陪她谈话，可以适当说说笑话、听音乐。同时，社工也向案主说明孩子对她的爱，肯定她的辛苦坚持，鼓励她支撑下去，多陪伴下孩子。社工通过这些细节为案主提供支持，输入希望，通过简单的语言，认真聆听等技巧稳定案主的情绪。
　　在这个阶段，案主说话已经很难再听清楚，所以社工每次探望时都会握着她的手，给予她力量，并告诉她要撑下去，肯定她这一生的成就，特别强调她是一位优秀的母亲。临终者很需要家人的陪护和关心，因此不仅社工要向案主提供直接的服务，也要鼓励案主和家人多交流，毕竟家人是她最在意最重视的。社工曾鼓励案主表达对身边人的感谢，她也当面感谢女儿对她无微不至的照顾，还感谢社工对她的关心。
　　在这期间，案主大女儿因流产住院；案主的儿子在不知道学校可以免其学费的情况下交了学费。。。。。。社工一方面鼓励大女儿照顾好自己，另一方面多次找到学校恳请退回学费，最终校方将学费退回。社工还鼓励案主儿子申请学校的一些资助金。
　　可以说这个阶段社工为案主家庭所提供的服务是复合型的，一方面尽量使案主生活的环境舒适和安全，确定家人能够照料她，减轻其精神方面的痛苦；另一方面，也关注其他家庭成员，缓解其心理压力，并继续强化这个困难家庭的支持系统。
　　第三阶段：完全不能自理至死亡-----去世后继续关怀其家人需要
　　由于治疗几乎已经没有效果，而且费用较高，故家人决定带案主回家照顾，每天帮其注射止痛药帮其缓解肉体痛苦。社工在这个进行更频繁的探访。此时，案主的眼睛几乎已经看不清，也很难说话。社工之前就了解到案主喜欢看新闻，而且听力尚可，便申请了二手物资-----收音机放在她床头，并教她怎么用，希望她多了解目前社会的情况和新鲜事物，丰富她的生活，鼓励她继续坚持。同时，社工和案主家人商议，了解案主是否有未了的心愿和想见的人。案主大女儿随后便联系了案主在老家的亲人和以前的同事来探望，案主很开心。
　　案主于2012年底去世，社工过后进行了家访，案主家人很伤心，但能够互相支持，慢慢接受现实。一般来说，随着案主死亡而结案，双方已解除专业工作关系，但社工仍很看重结案后的跟进服务，因为这个家庭目前来说换比较弱势，需要支持和关心。
　　例如，案主的公公已80多岁，连续受到失去亲人的打击，这些重大生活事件容易让他产生不良情绪，甚至导致心理疾病。所以在案主去世后，社工不定时地与其家人取得联系，跟进他们的近况并根据需要提供帮助。例如，协助案主二女儿在毕业时找工作，鼓励案主三女儿通过勤工俭学、申请助学贷款等方式完成学业，探访案主的公公等。
　　社工反思
　　在个案工作中，社工始终遵循尊重、接纳、保密的基本原则。对于临终服务的案主，社工自己要先能够接受，才能无条件接纳，而且懂得在介入过程中采用恰当的方法排解自己的压力及负面情绪，以保证为案主提供专业服务。在遵循保密原则方面，当时案主大女儿考虑到案主的病情，将流产的事情进行了隐瞒；案主弟弟和三女儿不想让更多的人担心，对其他人隐瞒了案主试图自杀的情况，因为都未涉及人员伤害，因此社工都同意为他们保密。
　　在这个案例中，一直值得反思的地方是：在案主去世时，社工认为其家人在料理后事，不便打扰，且相信他们能够互相支持且有能力处理，故没在案主去世后前几天就及时进行哀伤辅导，这也是本案的一个遗憾。
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