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心理
日常生活問卷
更新时间:2012/12/10 22:46:18  点击率:1410    字体大小:

    请比较患者在出现老人痴呆症病征之前和之后各方面的能力,并根据患者目前的情况在以下各项圈出一个分数

1.自我照顾

A.进食

0 = 无问题

1 = 能独立完成,但动作缓慢或食物有时溅出

2 = 需要协助剪细食物或倒出饮品,食物经常溅出

3 = 须喂食大部分食物

9 = 不知道

B. 穿衣服

0 = 无问题

1 = 能独立完成,但动作缓慢或笨拙

2 = 穿衣次序出错,忘记穿着部分衣物或选择合适的衣服时有困难

3 = 穿衣服时需要协助

9 = 不知道

C. 洗澡

0 = 无问题

1 = 自行洗澡,但需要提示

2 = 在协助之下自行洗澡

3 = 依赖别人洗澡

9 = 不知道

D. 大、小便

0 = 能独立上厕所

1 = 当别人提醒时才上厕所,间中出现失禁

2 = 大、小便需要协助

3 = 大便或小便失禁

9 = 不知道

E. 服药

0 = 记得服药,无需协助

1 = 如药物放在特别地方,会记得服药

2 = 需要口头或书面提示

3 = 必须由他人给予药物

9 = 无需定时服药 或 不知道

F. 注重仪容

0 = 与以往一样

1 = 外出时注重仪容,在家不会

2 = 容许别人替其梳洗,或在要求下才容许别人替其梳洗

3 = 抗拒照顾者替其梳洗

9 = 不知道

2. 家务

A. 备餐/煮食

0 = 准备和烹煮全无问题

1 = 有时会煮食,但次数较以前少,或款式较少

2 = 只会取一些即食或已煮熟的食物来吃

3 = 不会做任何备餐工作

9 = 从不备餐或煮食 或 不知道

B. 摆放餐具

0 = 无问题

1 = 能独立完成,但动作缓慢或笨拙

2 = 忘记摆放部分餐具或放错位置

3 = 再无进行这项家务

9 = 从无进行这项家务 或 不知道

C. 家居清洁

0 = 如常清洁家居

1 = 最少做以往的一半清洁工作

2 = 偶然会吸尘或做些简单清洁工作

3 = 再无清洁家居

9 = 从无清洁家居 或 不知道

D. 清洗衣物

0 = 如常清洗衣物 (时间和做法如以往一样)

1 = 清洗衣物次数比以前少

2 = 只有在别人提醒时才清洗衣物,忘记加入洗衣粉或某些步骤

3 = 再无清洗衣物

9 = 从不清洗衣物 或 不知道

3. 外出及康乐活动

A. 外出

0 = 与平时一样

1 = 如有车接送便会外出

2 = 坐轮椅外出

3 = 只留在家中或院舍

9 = 不知道

B. 康乐活动

0 = 与平时一样

1 = 较以前少参与康乐活动

2 = 已失去进行康乐活动(如打麻将)所需的某些技巧,在别人鼓励之下才肯参与

3 = 再无参与康乐活动

9 = 从不参与康乐活动 或 不知道

4. 购物及消费

A. 购买食物

0 = 无问题

1 = 忘记买某些食物或买了不需要的东西

2 = 购买时需要别人陪同

3 = 再无购买食物

9 = 从不需负责购买食物 或 不知道

B. 处理现金

0 = 无问题

1 = 有时支付了错误数目,数钱有困难

2 = 遗失现金或放错位置

3 = 再无处理现金

9 = 从不需负责处理现金 或 不知道

C. 理财

0 = 缴付账单、处理银行财务没有问题

1 = 逾期缴付账单,填写支票有困难

2 = 忘记缴付账单,结算支票账户有困难,需要别人协助

3 = 再没有理财

9 = 从不需负责理财 或 不知道

5. 到别的地方

A. 公共交通工具

0 = 如常使用公共交通工具

1 = 使用公共交通工具次数减少

2 = 曾经在使用公共交通工具时迷路

3 = 再无使用公共交通工具

9 = 从不定期使用公共交通工具 或 不知道

B. 前往附近地区

0 = 与平时一样

1 = 外出次数减少

2 = 曾在极近的地方迷路

3 = 再无独自外出

9 = 以往到邻近地区一向受到限制 或 不知道

C. 前往陌生地方

0 = 与平时一样

1 = 在陌生环境里偶然会迷失方向

2 = 严重迷失方向,但如有人陪同便无问题

3 = 再无能力前往别处

9 = 从未到过熟悉环境以外的地方 或 不知道

6. 沟通

A. 使用电话

0 = 与平时一样

1 = 只会拨数个熟悉的电话号码

2 = 只会接听电话 (不会打出)

3 = 没有使用电话

9 = 从来没有电话 或 不知道

B. 谈话

0 = 与平时一样

1 = 比以前少说话,想出字词或名字时有困难

2 = 说话时偶然会出错

3 = 所说的话几乎无法理解

9 = 不知道

C. 理解能力

0 = 如以往一样明白别人所说的话

1 = 要求别人重复所说的话

2 = 在理解对话内容或特别字词方面有时会有困难

3 = 大多未能明白别人所说的话

9 = 不知道

D. 阅读

0 = 与平时一样

1 = 较以前少阅读

2 = 理解或记忆所阅读过的内容有困难

3 = 已放弃阅读

9 = 不识字 或 不知道

E. 书写

0 = 与平时一样

1 = 较以前少书写,偶然会写错字

2 = 除签名外不会书写

3 = 已放弃书写

9 = 不识字 或 不知道

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