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心理
独乐众生，孤寡长者的夕阳路
更新时间：2020/1/7 14:13:38  点击率：1734    字体大小：大 中 小
　　 一、服务背景
　　案主麦叔（化名，下同），男，79岁，广东广州人，南湾居民，离异，孤寡独居，肢体残疾三级。
　　身体情况：案主身体情况较为复杂，患有多种疾病，行动较为缓慢，出行需要辅具协助。三年前确诊患有冠心病，心律不齐；腰部因腰椎退行性变症疾病导致45度弯曲，影响日常生活；胃部因多年的不健康饮食习惯导致有十多年的慢性胃炎病史，平常饭量较少。
　　心理状态：案主心态较为乐观，自尊心较强，不太接受自身残疾的事实，外出不愿坐轮椅，爱好唱粤剧，平时较多时间会在家听粤剧。
　　社交情况：支持网络较弱，家庭关系一般，邻里关系一般，日常接触较多为街道、居委工作人员以及社工站社工、志愿者。案主自述邻居对自己漠不关心，由于生活习惯不同，平时也较少有接触；与家人联系较少，较为亲密的家人为其92岁的大姐，但由于身体情况也较少联系，侄子由于遗嘱的原因也与自己逐渐疏远。案主年轻时有过一段短暂的婚姻，据案主自述前妻与自己结婚目的性较强希望能上广州户口，并不是希望与自己过日子，故婚姻持续了一年就因双方意见不合而离异，并未育有子女，案主一直独自生活至今。
　　其他情况：案主年轻时以务农为生，退休后以分红及退休金生活，生产队分红较为可观，名下有田地及一间祖屋。但随着年龄增长，身体机能逐渐退化，照顾问题及需求越发明显，案主自述是希望侄子能照顾终老，并表示现居住的住所还是方便侄子照顾自己而租住的。
　　案主曾立下遗嘱，受益人为其侄子麦某添（案主侄子）。社工发现案主与其侄子关系一般，并在处理案主照顾问题方面有较大的争议。案主在2018年11月于黄埔区公证处对遗嘱进行公证，其中提及了财产的分配及条件“生养死葬”四字。案主觉得其遗产继承人麦某添并未履行“生养”这个承诺，故与侄子产生某些误会导致关系破裂。
　　二、问题预估/需求评估
　　（一）问题预估
　　健康管理意识有待提升，居家安全风险系数较大。案主由于长期用餐不规律导致慢性胃炎，但在饮食及习惯上并未有注意，还依然会食用较难消化的糯米制品。案主自述吃完糯米制品不舒服后会自己到药房买药吃，并未提及就医及体检等相关问题，家中长期服用的胃药也是案主到药房自行购买的，并未有医嘱等相关资料。
　　案主周一至周五午饭均由日托中心工作人员送餐上门，由于身体原因食量较少，案主会将午饭留着晚饭一同食用。周六日则是独自步行前往500米外的菜市场买菜做饭，由于道路不平、路途较远等原因，案主平均来回需要3个小时。若遇上不太理想的天气，案主则只能靠饼干充饥。
　　同时由于腰部弯曲导致体型畸形，案主在做饭时经常会撞到灶台的边角导致受伤。案主自述在半年中曾独自在家摔倒三次，其中两次摔倒后靠自行痊愈并及时就医，最严重一次导致眼眶骨折、手指骨折，由于孤寡独居在跌倒后求助难度较大。虽有申请平安通，但由于年纪较大，学习新事物较为困难，案主一直未能学会使用平安通。
　　案主社会支持网络较为广泛，但案主自我功能及应对能力不足。案主周边资源较为广泛，其中包含正式资源（街道、居委、残联、社会组织等）和非正式资源（邻里、志愿者、家属），但案主由于资源使用能力不足、应对能力不足等多方原因导致资源使用情况欠佳，社会支持网络并未完全发挥作用。
　　（二）需求评估
　　案主的健康管理需求；
　　案主的居家安全需求；
　　案主自我功能及应对能力提升需求。
　　三、理论依据
　　社会支持理论
　　社会支持理论的认为，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。
　　本案案主家庭支持网络薄弱，通过社工的介入，链接企业志愿者，护理站等资源，提高案主的社会支持力度，扩宽案主支持网络，以此解决长者在健康管理及养老方面面临的困境。
　　四、服务目标
　　通过正式或非正式社会资源链接和协调，构建案主支持网络，提高案主健康管理意识，增强案主资源获取渠道。
　　五、服务计划
　　（一）建立信任关系，资料收集阶段
　　社工从街道、居委、邻居、案主家人等多方了解案主情况，收集案主基本情况。通过为案主链接一对一志愿者资源，增加了解案主以及接触案主的途径，减少案主对社工的陌生感，促进建立信任关系。
　　（二）介入阶段
　　1.与案主一同分析现状，列出问题、危机及解决方案，了解案主需求及顾虑，整理案主可利用资源及家庭动力情况。鼓励案主家庭一同解决问题，增强家庭互动及家庭动力。
　　2.联动街道、居委等职能部门，为案主申请相关政策支持，提升案主社会支持。
　　3.多方联动，为案主链接医疗资源，增强案主健康管理意识及和能力。链接志愿者资源，为案主提供情绪疏导。同时，链接微心愿资源，为案主提供居家微改造服务。
　　（三）后续跟进阶段
　　持续跟进案主居家安全及健康管理情况，了解案主家庭支持动力情况，确保案主居家安全及晚年生活质量。
　　（四）结案阶段
　　在确保案主晚年生活质量得到保证的同时，加强案主家庭及社区支持，避免再发生意外事件。
　　六、介入过程
　　（一）建立信任关系阶段
　　社工与居委工作人员一同上门，了解案主情况，通过居委工作人员陪同，减少案主对社工的防备心理，增加案主对社工的信任度。通过了解、接纳、同感和信任减少案主的焦虑和不安。
　　了解到案主由于孤寡独居有被陪同的需求后，社工链接企业志愿者资源，为案主链接一对一志愿者服务，并每周定期电访案主了解其身体情况，同时与志愿者一同上门探望案主，增强案主对社工的熟悉度，让案主感受到社工对其的关心。持续一个月后，案主有主动致电中心寻找负责社工的行为。且在探访中，从“仅聊粤剧”到“谈家常、谈需求”，并主动给予社工其侄子的联系方式，有较大的转变。
　　（二）资料收集阶段
　　社工联动街道及居委，发掘案主身边正式及非正式资源，提升案主支持网络使用频率及作用。
　　案主家庭结构图
　　案主社会关系图
　　非正式支持系统
　　亲属：社工通过案主联系上了案主侄子，并了解到案主养老计划及遗嘱的相关事宜。案主侄子表示自己一开始非常愿意赡养案主。但由于自身家庭原因（案主侄子的儿子刚上大学，需要一笔学费支持）并不能满足案主需要自己出巨资将案主送入养老院养老的要求，并尝试与案主协商无果，案主还经常在邻里方面诉说此事，逼迫其搬离南湾至番禺居住生活，叔侄关系破裂。
　　案主联系较为亲近的家人除了侄子外，还有其姐姐，但案主姐姐已92岁高龄，一年仅吃年夜饭时会与案主有接触，对于案主情况不太了解。
　　邻里：社工走访发现，案主附近邻居对案主情况较为了解，但对于案主形容较多的词语均为“麻烦”、“啰嗦”、“斤斤计较”等负面情绪较重的词语。
　　正式支持系统
　　政府系统：街道、残联、居委：由于案主为孤寡独居长者，街道及居委对其较为关注和熟悉，经常为案主链接慰问、探访资源，增强案主社区参与。同时，为其申请大配餐政策支持，减免相关费用。
　　社区医院：案主对上一次前往社区医院就医是一年多前，但社区医院的医生及工作人员对案主印象较为深刻。对其印象较为深刻的为不听医嘱服药的情况及漠视医生建议饮食上并未有遵循医嘱建议操作且食用较多会加重疾病的食物。
　　社会组织
　　日托服务中心：案主享受大配餐服务，每日均由日托服务中心的工作人员送餐到家。但由于工作人员调动，经常配送给案主的工作人员已调离岗位，换了新的工作人员后案主以“配送慢”“配送费贵”等理由拒绝工作人员送餐上门，改至每日自行前往日托服务中心取餐。同时，由于是日托工作人员协助案主办理遗嘱事宜，案主对于需要修改遗嘱的事宜耿耿于怀，并对日托工作人员颇有怨言。
　　穗东社工服务站：通过查阅过往服务文书及同工了解，社工站曾为案主链接了辅具资源，同时协助其申请残疾证及生命故事册制作。
　　（三）介入阶段
　　1.社工与案主分析现状，了解案主需求及顾虑
　　（1）社工分析案主目前面临的问题
　　①居家风险较大：案主孤寡独居，已有几次独自在家摔倒经历；家中家具锋利边角较多，并未有防护措施；由于不会使用，平安通功能并未发挥作用；门前的绿植由于没有定期修剪导致延伸至主要道路上，阻碍案主日常出门活动。
　　②晚年生活质量无法得到保障：案主选择居家养老，但家人均不在附近居住，也并未聘请护工等专业人员照顾，一日三餐难以得到保障。
　　③健康管理能力有待提升，服药情况较为混乱：案主患有较多的高危疾病，但日常生活中并未按医嘱服药及出现乱服药的情况。缺少定期身体检查及听医嘱服药意识，稍加不注意会导致严重后果。
　　（2）案主提出的需求及顾虑
由于年龄逐渐增长，案主希望寻找一名继承人赞助自己入住养老院，最好社工可协助其向相关福利机构申请领养，待案主百年后所有遗产归养子所有。
　　（3）社工回应需求并澄清职责范围
社工查阅相关政策，走访相关政府部门了解到，案主由于年龄较大且丧失劳动能力，并不具备领养条件，并澄清社工的作用及能力范围。同时，提供居家养老及院舍养老相关资料供案主查阅。
　　2.社工为案主链接企业一对一志愿者资源
　　由于案主孤寡独居，居家风险较大且有倾述及被陪伴的需求。社工联系社区企业签订志愿者协议，为案主链接长期及稳定的志愿者资源，结成“一对一”帮扶对子，为案主每月提供两次以上上门慰问服务，动态了解案主身体近况。
　　企业一对一志愿者的部分探访记录
　　3.跟进期间，案主再次意外在家摔倒，社工陪同就医
　　在恒常电访中，案主透露不慎再次在家中摔倒。社工及时赶至现场后发现案主额头有明显红肿充血，腰部明显突出。但案主不愿及时前往医院就医，且称涂万花油消肿镇痛即可。社工联系其侄子，但其侄子不愿过多理会案主。社工为案主链接护理站资源，与医护专业人士一同上门为案主进行简单检查并陪同就医。社工就案主在家再次摔倒事件与案主协商，强调平安通的功能及若不慎失救的后果，并讲解居家养老和院舍养老的相关信息。
　　在就医后，社工了解药物服用情况、后续复诊时间、可能会出现的副作用等情况，并详细与案主解释。同时，定期通过电访或探访方式提醒案主及时服药，了解案主身体情况。
　　3.联动多方资源，协助案主了解居家养老信息及院舍养老信息
　　在案主痊愈后，主动提出希望社工能协助其了解居家养老和院舍养老的相关信息。社工寻找了居家养老的相关信息，包括养老方式、费用、利弊等。同时，也寻找了黄埔区内的公立、私立养老院的相关资料，连同护理站专业医护人员一同与案主参观了三所不同价位的私立养老院。案主表示希望入住公立的养老院安享晚年，社工协助其了解情况，并了解到需要等待轮候100人左右，时间较为漫长。同时，为案主联系志愿者资源，增加社工探电访频率，确保案主每周最少能接受3次以上服务。
　　4.联动街道及护理站资源，为案主申请政策支持，居家安全得到保障
　　社工就案主情况请示街道后，为案主申请了相关政策支持，确保案主能得到专业的医护支援。同时，协助案主学习平安通使用方式，确保案主独自在家时的安危。为案主申请相关政策支持，减免大配餐的配送费用，并与送餐工作人员协商配送时间，恢复送餐。申请社工站微心愿资源，为案主家尖锐的家具处贴上放撞角进行微改造，以确保案主居家安全得到保障。
　　5.及时与案主家属沟通，缓解双方关系，增强案主家庭支持
　　社工就案主改变过程及现状及时与其侄子沟通，其侄子从“表现不耐烦”到“主动关心案主”有较大的改变，虽仍不愿搬回南湾居住，但承诺会定期探望案主。并表示后续会跟进案主入住养老院事宜，非常感谢社工的介入。
　　（四）后续跟进及结案阶段
　　多方联动，恢复送餐，定期有志愿者和医护人员上门，案主晚年生活质量得到保障。案主参观了院舍养老后，选择了合适自己的养老方式，并了解了申请流程，且每月均有医护人员及志愿者、社工高频率探访，同时平安通功能恢复，案主家中进行了微改造，居家安全得到保障。
　　七、服务成效
　　链接企业一对一志愿者资源，为案主提供长期稳定的探访服务，降低居家风险。志愿者每月会为案主提供2次以上的探访慰问服务，满足案主陪伴及倾述需求的同时，提升案主支持网络的使用频率，使多方能更加动态及时了解案主情况。
　　案主就医意识，健康管理意识有所提升。社工介入后，案主就医意识有所提升，并承诺会及时就医、按医嘱服药。在日常生活中，案主饮食习惯也有所改变。饮食较为规律、健康，并按医嘱叮嘱购买食材。
　　多方联动，增强案主自我功能及应对能力，发挥社区支持系统作用。社工通过与街道残联居委、稳定的企业志愿者、专业的医护资源、社会组织等多方联动，动态共享案主近况，为案主生活构建全方面的支持系统，晚年生活质量得到保障。
　　八、总结反思
　　在个别较为固执的个案服务中，会有较多的无奈和让人疑惑的问题。社工首先需把自身的成见放下，以旁观者的角度去思考问题，以免情绪的带入影响服务质量。在长者服务中，此类型的案例有许多，但每一位都有自己背后的故事，都有自己的坚持。长者服务是一个漫长且成效较为漫长的过程，需要协调多方资源共同为长者夕阳路护航。（来源：社工观察）
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