11月11日，第十八届全国老人院院长暨第七届长期照护学术大会圆满落幕。本网站陆续发布本届会议和学术大会上的领导致辞、嘉宾发言等内容，供大家参阅。以下为南开大学经济学院教授、国家老龄工作委员会专家原新在大会上的发言。

　　非常高兴受到大会的邀请，来跟大家做“服务谁？——居家社区”的报告。

　　党的“二十大”和今年5月份召开的中央财经委员会第一次会议上，都谈及了人口问题。“二十大”关注到的人口问题包括以下三个方面：第一，中国式现代化是人口规模巨大的现代化；第二，优化人口战略研究，建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本；第三，实施积极应对人口老龄化国家战略。二十届中央财经委员会第一次会议的主要议题有两个：一是加快建设以实体经济为支撑的现代化产业体系；二是以人口高质量发展支撑中国式现代化。加快塑造素质优良、总量充裕、结构优化、分布合理的现代人力资源。

　　我们从这四个方面来理解人口的高质量发展与中国式现代化的关系。中国式现代化，即第二个百年奋斗目标，到2050年之前，我们到底会面临着一种什么样的人口问题？

　　一、人口负增长与老龄化交汇时代已至。

　　我们要看到2022年是我们国家人口变动正负交替的一个分水岭。这一年的出生人口有956万，死亡人口1041万，人口负增长85万。那么，用2022年的总人口减掉2021年的总人口，负增长依然是85万。

　　两个负85万是不一样的。第一个负85万只是出生和死亡的人数，没有包括国际移民；第二个负85万实际上是包含国际移民的。统计局公布的这组数字意味着什么？一方面，这其中隐含的意思是中国没有国际移民，或者说迁入中国的移民和迁出中国的移民是等量的。另一方面，人口负增长从结构上来说就是人口老龄化。中国人口老龄化在2000年的时候，60岁以上的人达到了1.3亿，占10%，我们称进入了老龄化社会；到2022年人口负增长的这一年，60岁以上人口达到2.8亿，占总人口的将近20%，我们步入了中度老龄化社会。如果往后看，在人口负增长的加持之下，中国的人口老龄化只可能越来越坏，越来越严重。

　　在中央财经委员会会议及党的“二十大”上，习近平总书记说：“中国式现代化是人口规模巨大的现代化。以人口高质量发展支撑中国式现代化。要实施积极应对人口老龄化国家战略，推进基本养老服务体系建设，大力发展银发经济，加快发展多层次、多支柱养老保险体系，努力实现老有所养、老有所为、老有所乐。”这是中央对人口问题、对积极应对人口老龄化问题的最新提法。

　　人口负增长与老龄化交汇的时代已经到来。人口为什么要老龄化？

　　一、因果相随。长期少子化，长期低死亡率和长寿化，这两件事交汇在一起必然的结果就是老龄化，这是人口规律。1949年到现在的生育率，从平均每个家庭生6个孩子，减少到现在1.3个孩子，预期寿命从上个世纪50年代的45岁到现在超过78岁，在这样一个巨大的变化之下，迎来了人口数量的负增长。按照人口规律，在人口负增长的早期阶段，人口的变化实际上是比较平稳的。生育率能够达到国家所倡导的适度生育率水平，即平均每个家庭生到1.8个孩子，到这个世纪的50年代，依然还有14亿人。如果在现在1.3的基础上能够生到1.4到1.5个孩子，到这个世纪50年代还有13亿人以上。即便是我们控制不住继续下跌的生育率，平均生育0.8到0.9个孩子，到这个世纪中期还有12亿以上的人口。

　　现在大家都在关心着我们生了多少，有人关心我们死了多少吗？2021年我们死亡的人数超过了1,000万，2022年死亡人数1,051万，到2050年我们大概一年要死亡1,700万人。从现在到2050年，平均每年要死亡1,400万人，1,400万人乘以28年是多少？4亿多一点。换句话说，从现在到这个世纪中期，即便是一个人都不生，中国人口14亿1,000万减掉4亿多还有10亿人。这就是说“二十大”提出来的中国式现代化是人口规模巨大的现代化。中国要率领占世界人口18%的人群迈向现代化社会，这是一个非常艰巨的事情。但是千万不要只看低生育率的远期效果，如果低生育率不能够很好的控制的话，继续生0.8、0.9个孩子，到这个世纪末，大概还剩下4.58亿人，如果生1.3、1.5个，我们只有7亿多人，所以远期下降是非常明显的。

　　二、结构性问题。人口老龄化在不断的加速，但早期阶段还是呈现了低龄老龄化的特点。我国现在老年人口有2.8亿，占总人口的20%；到本世纪的中期，老年人口会达到5.2亿，占总人口的40%。这是个什么概念呢？现在世界上老龄化最严重的国家是日本，人均预期寿命是84岁，老年人占总人口的35%。对于总数1.25亿人口的日本来说，只有4,300万的老人。换句话说，这个世纪40年代到50年代将要遇到一个人口老龄化的情形。而且在当今世界没有参考，一切都是新问题。即便是日本的老龄化达到了35%，和我们将要达到的40%相比还差很多。那么达到35%的时候，我们将来有5.2亿的老人。所以“服务谁？”这个问题值得思考。5.2亿的老人中，不是每一个老人都需要养老的，但是每一个老人都需要服务，每一个老人都需要养老金，这是改变不了的，所以这对国家来说应该是一个巨大的压力。

　　虽然老年人口在减少，但老龄化水平还会继续上升，到本世纪80年代将有一半左右的人是老年人。大家想象一下，你所生活的社会中，有一半的人是60岁以上的人，那是一个什么样的群体？在考虑老龄化的时候我们容易有一个误区：一讨论老龄化就是老年人怎么养，老年人如何度过晚年生活，从养老变成享老。我想说的是，人口老龄化是整个人口年龄结构的一个变化，每一个人都在其中。大家都是养老院的院长，在做的养老服务是给那些需要服务的老人做养老服务、养老医疗、养老精神护理。但是谁在给他们提供护理？是老年人在养老年人吗？绝对是年轻人、中年人在推动，所以这里存在一个代际关系的问题。今天老年人在领取养老金，今天就业的年轻人在缴纳养老金，今天的老年人医疗重组的刚性需求，是他们延续生命、延续寿命的一个重要的方面，但是医疗对今天的年轻人来说是个弹性需求。

　　三、人口老龄化是整个人口年龄结构的变化，人人都在其中。

　　第一、劳动力人口在减少，但依然丰盈。从现在的8.9亿减少到这个世纪中期的6.5亿，我们的劳动力人口比全世界发达国家的劳动力人口加起来还多。虽然劳动力变得越来越稀缺，但是受到工业化、机械化、科技化的影响，技术对劳动力的替代，我们的劳动力短缺这个现象可能并不会出现。

　　第二、人口老龄化的早期阶段呈现低龄老龄化的特点。如果把老年人分成60多岁低龄老人、70多岁中年老人、80岁以上高龄老人，我们会发现在这个世纪的前半叶，低龄老龄化特点非常明显。60~69岁的老人从1.5亿增长到2.2亿，恰恰为我们延迟退休提供了一个绝佳的机会，同时也为我们养老的后半期增加了很多的困难。

　　第三、我们从养小为主的传统社会变成养老为主的未来社会。过去我们的家庭主要是养小为主，未来把一个小孩养大，还是把一个老人养老送终，谁花得多？很多人说养小花得多，这是我们每一个家庭的切身感受。但是如果从社会投入的角度看，在养老的保险金、养老的医疗、养老的长期照护、养老的服务等方面，政府或社会的投入远远高于养小。法国的经验表明，养一个老人比养一个小孩要多投入3.8倍，所以人口老龄化会在无形当中加剧我们整个社会的投入。

　　第四、挑战社会保障的持续性。平均一个60岁以上的老人，对应现在15至59岁劳动年龄的人数是3.65个、到2035年变成1.9个、到2050年变成1.3个。那么15~59岁的人里面，主要的就业人员都包含在其中。就业缴纳养老保障金，退休领取养老保障金。缴费的人越来越少，领费的人越来越多，养老保障体系的可持续性将会受到巨大的挑战，这是结构性、素质性的问题。

　　改革开放40年，健康状况、教育状况得到了突飞猛进的发展，地区寿命、婴儿死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率，衡量一个国家的健康状况的5大指标，我国都要优于中高收入国家的平均水平。改革开放40年，教育的发展是难以想象的。1982年人口普查显示，接受过大学教育的人口只有650万左右，占总人口的0.6%。现在接受过大学教育的人口2.4亿，占总人口的17%，平均不到6个人当中就有一个大学毕业生。从2019年开始，高等学校的招生和毕业人数超过了1,000万，中国现在是全世界大学招生人数和毕业人数最多的国家。人口素质的提升和收入水平与就业状况是直接相连的，最后一定会影响养老的需求问题。

　　四、人口分布情况。人口迁移流动活跃，虽然说缓解了区域间的人口与经济发展不平衡，但是也增加了区域之间养老的不平衡。老龄化水平现在已经达到了65%以上，按照规划2030年到70%，2050年到75%至80%。如果城镇化达到这样一个水平，就意味着今天有9.2亿的人生活在城镇，5.9亿人生活在农村。到这个世纪50年代，13亿人中有10亿多人要生活在城镇，不到3亿人生活在农村，这样一个巨大的快速发展的城镇化道路，直接影响到未来的养老服务体系的构建。

　　从城镇化发展的整个过程来看，流动人口对于城乡人口的分布以及城乡的人口结构产生了巨大的作用。在1982年第三次人口普查的时候，流动人口不到700万人，现在达到了3.84亿人，占了总人口的27%。流动人口有典型的“三八”特点，即八成以上从农村转移出来，八成以上进入城镇，八成以上是青年和成年人口。它带来的直接后果就是促进农村早老、农村快老、农村更老。2020年人口普查显示，农村的老龄化水平23.8%，城市的老龄化水平15.8%，农村的老龄化水平比城市的老龄化水平高8%。中国是个典型的城乡二元社会，农村应对人口老龄化的制度准备、基础设施准备、经济准备，甚至人文环境的准备远远不及城镇，但是农村恰恰要率先迎来人口老龄化的大潮，无形当中增加了国家应对人口老龄化的难度。

　　二、助老与养老：养老到底服务谁？

　　在这样一个背景之下，到底整个养老服务体系要服务于谁？在很多场合我曾经说过一句话：我有一个梦想。我想中国的养老服务体系能不能改成助老服务体系或者为老服务体系。一方面我们在谈健康老龄化、积极老龄化、成功老龄化、生产性老龄化；另一方面我们在喊养老。其实“养”就是赡养供养的意思。但是绝大多数的老人，健康老人、低龄老人是不需要赡养供养，只是遇到困难时需要帮助。

　　把为老服务分成两类的话，一类叫助老服务，另一类叫养老服务。我们会看到老年人其实是社会的财富，而不是包袱。助老服务主要针对的助老人群应该是健康老人，以及部分的非健康老人，服务内容包括老年人的社会参与、老年的基本养老服务、健康服务、银发经济等方面。养老服务主要是对于非健康老人和部分健康老人的服务，应该包括疾病诊疗、康复护理、长期护理、安宁疗护等方面。这是针对失能半失能老人、非自理老人的。衰老是一个自然现象，是每一个人都要经历的自然规律。因此在康养医养相结合的体系当中，康养结合是助老服务的主要对象，医养结合就应该是养老服务的核心对象。

　　助老服务和养老服务有一个交叉点。这两个服务在部分人身上不会有明显的界限，这两件事情也不可能完全分开，只不过侧重点不同。基于这样的思想前提，来看一下中国的健康和非健康老人到底是什么样的状况？非健康老人作为一个养老服务的刚性需求者，它主要是指的是什么？按照2020年的人口普查，将老年人的健康分为四个级别：完全健康、基本健康、不健康但生活基本能自理、不健康生活不能自理。

　　不健康生活能够自理称之为半失能老人，不健康生活不能自理称之为完全失能老人。在2.04亿的老年人中，这两类人群分别只占到了10.4%和2.3%，加起来不到13%。2.4亿老人当中失能、半失能老人只有3,366万。所以说我们有2.4亿老年人口，看起来规模非常大，但是真正需要养老的人，失能、半失能老人只占到这2.4亿的13%不到，也就是不到4,000万人。这4,000万人，从性别结构上来看，健康的老人无论男女，基本上都在低年龄段，非健康的老人在高年龄段相对来说比较多。总体来说，中国的健康状况，男性要优于女性，而女性恰恰又要比男性多活5年。

　　除了非健康老人以外，我们的服务对象按年龄区分的话，大部分应该是高龄老人。年龄越高，身体健康状况越差，这是一个必然的规律。在60~70岁之间，健康老人的比例高，到了80~90岁，非健康老人的比例高。随着年龄的增长，生活不能自理或生活半不能自理的老人，占比越来越高。非健康老人在老年人中占比高，而老年人在整体人口中占比也比较高。这个世纪的后半叶，80岁以上的非健康老人，在整个老年人口中，会占到一个更大的比例。如果说在整个60岁以上的人口当中，80岁以下老人现在大概只占15%左右，到2050年大概能占到1/3，到这个世纪的后半叶能占到50%。也就是说老年人对于养老的需求会增加，无形当中高龄化又加剧了对养老需求的压力。

　　三、老年人服务需求和国家行动

　　从整个国家的行动来看，第一，它存在双向挤压的问题，也就是老龄化和长寿化交叠，养老压力会更大。一方面看到的是老年人口会从2.8亿增加到5亿以上。另一方面是退休以后的存活期，也就是退休年龄的预期寿命会变得越来越长。如果2050年退休，男人还能活10.3年，现在退休还能活19.5年，到2050年退休，有可能还能活24.3年。就是说我们要面对的老年人会越来越多，要养活每一个退休以后的老年人所需的时间会越来越长，这是一个双向挤压。双向挤压的结果就是，不是100%的60%以上的老人都需要养老，但是100%的老人都需要健康服务，100%的老人都需要养老金，无形当中也加大了养老的难度。

　　第二，国家养老服务体系建设的目标非常清晰，居家社区机构相协调、医养康养相结合的基本养老服务体系，其中居家为基础，社区为依托，机构相补充，医养相结合。最后提出“90-7-3”结构——90%的老人居家，7%的老人进社区，3%的老人进机构。从2001年中共中央关于老龄工作的决议，到2013年、2020年、2017年、2021年、2022年的“十三五”、“十四五”的规划等，基本上没有变过，就是以居家为基础，社区为依托，机构为补充。

　　第三，老年人现实的需求目标和规划目标差距非常大，社区和居家成了我们养老的主力。按照民政部2020民政事业发展统计规划来算，60岁及以上老人只有0.82%选择了入住养老机构，实际不是“90-7-3”，而是“99-1”的格局。96%的老人选择居家，没有居家和社区的结合，老年人不可能在家庭里面安置。北京市民政局最近的统计数据也显示：北京市入住养老机构老年人仅占户籍老年人口1%，99%的老年人在家养老。并且，入住机构的北京市户籍老年人85%为重度失能失智老年人。按照“90-7-3”的结构配置，全国养老机构床位总数不足，但同时入住率只有不到45%，造成大量的已建资源浪费。从这个意义上来说，居家养老、居家+社区的养老模式应该是整个养老服务体系的重中之重。社区居家中的失能、失智、老龄老年人的长期照护是“刚需中的刚需”、“短板中的短板”。

　　人人都会老，家家有老人。关注老年人的今天，就是关注我们自己的明天。我相信养老事业是我们在座每一位的爱心事业，同时也是我们未来老年人的希望所在。谢谢大家！