11月11日，第十八届全国老人院院长暨第七届长期照护学术大会圆满落幕。本网站陆续发布本届会议和学术大会上的领导致辞、嘉宾发言等内容，供大家参阅。以下为民政部政策研究中心原主任、中国社会治理研究会会长王杰秀在大会上的发言。

　　非常高兴参加这次活动！为老服务的定义非常宽泛，涉及到各个部门、各个行业，几乎涵盖了所有的政府部门，交通、通讯、教育、文化、体育等方方面面都有为老服务的任务。

　　我国2.8亿老年人，今年预计接近3亿，应该已经超出了原来的预期。1963年是新中国成立以来出生人口最多的一年，有2,950万人，那么这些人在今年都要跨入老年人的行列，都需要为老服务，但是最需要服务的还是失能失智的老年人。那么怎么来服务？如果从失能失智老年人的服务角度来讲，“整合照料”这个问题比较重要，它体现了以人为本，以老年人的需求为本，同时又能实现我们养老服务功能的优化整合。整合照料——以人为本、功能优化的养老服务方式需要从三个方面来跟大家讨论。

　　一、“整合照料”的内涵和优势

　　在人口老龄化和“服务碎片化”的背景下，自上世纪80年代以来，“整合照料”理念开始在国外流行，成为许多发达国家和地区解决有限的养老服务资源供给与多样化养老服务需求之间矛盾的有效选择。我们知道老年人具有同质性，身体机能都会逐渐衰退；更有差异性，每个人的身体状况和面临的问题都不尽相同，怎么样解决这样一个矛盾？就需要采取一种整合照料的方式。

　　2017年社会组织发布了关于老年人的整合照料指南，强调要基于对老年人健康状况的综合评估，提供综合卫生保健等服务，使老年人保持比较好的精神状态，减缓和逆转相应能力的下降。总体来看，“整合照料”强调的是在照护服务提供及实施过程中，组织结构、供给主体等各个环节、各个层面的积极合作、相互协调，包括医疗、护理、康复、心理服务与社会服务的整合和不同医学手段的整合，坚持满足使用者需求和提高服务供给效果的双重导向，让老年人有更高的社会参与度和更高质量、更有尊严的生活。

　　为什么我们要研究整合照料？积极推动整合照料？

　　“整合照料”有明显的特点和优势，可以从以下三个方面来看：一.以人为本。“整合照料”体现了以人为本，以“被照料者”为中心，围绕老年人需求组织系统化服务，尽可能以无缝衔接的方式向个人提供不间断、连贯性的照料，推动从单一照料模式向复合多元照料模式转型，由“照料”向“支持”自理转变，从而提升老年人的满意度。二.提高资源整体利用效率。通过各照料层次及部门间资源协调，改变了照料单元“各自为政”的“条块化”运行模式，使得各类功能性服务（医疗服务、社会照料、家庭帮扶）获得了优化配置的组织载体，提高了照护资源的整体利用效率。同时在正式照料和非正式照料之间构建了整合的渠道，使照料服务更具人文关怀。三.促进社会整合与社会团结。“整合照料”有助于提高社会照料的连续性和有效性，能够防止社会弱势群体进一步的边缘化，有利于促进社会整合与社会团结。

　　二、国外“整合照料”模式

　　在国外几十年的探索当中，国外的“整合照料”模式主要有两大路径选择，机构整合与社区整合。

　　发达国家都有机构整合的探索，但总体来讲，欧洲国家逐渐形成了各具特色的机构整合模式，即在国家政策的推动下，着眼于照料机构层面的协调，完善和发展新的机构工作网络，整合原有的照料资源，提升服务的可及性和照料的连续性。社区居家的整合照料比机构相对容易。社区整合，或者叫社区居家制度，以社区为基本照料，将国家机构等照料资源集中调配，相关方面以联合而非竞争式的参与，以提供不间断的高质量服务。这种整合模型可以将初级照料、社区照料和社会照料，以服务对象为中心整合起来，充分调动各方参与照料的积极性，避免资源的浪费。

　　社区照料资源和机构资源有机的整合起来的理念给人感觉完全抽象，举例说明：美国的PACE模式就是整合照料的经典模式，是位美籍华人创造的一种模式，是包括全科医生、专科医生、护士、药剂师、康复师、理疗师、营养师、家庭护理助手、社工、司机等在内的多专业综合小组，为会员老人提供全面的医疗、健康管理和生活服务的“打包式”模式。目前全美国共有100多家PACE机构，服务数万名老人。目标人群最低门槛要求年龄达到55岁及以上，居住地点在PACE的服务区内（通常为距离不超过25分钟车程），并且经所在州认证需要入住护理院，但目前能够在社区安全生活的老年人。实际上，PACE参加者中比较典型的老人年纪在80岁以上，一般患有8种急性或慢性疾病，比如心脏病、呼吸道疾病和糖尿病等，并有3种日常活动受限，比如行走、洗澡、穿衣、如厕等，约49%的PACE参加人曾被诊断为痴呆。尽管这些人需要较高级别的照顾和护理，但加入PACE后90%的人仍能在社区生活。这个非常重要，就是失能不一定到机构，通过社区配置整合照料模式，是可以居家社区生活的。

　　从机构设置方面来讲，PACE机构通常拥有一个包括日间健康中心、诊所、医院、康复中心、护理院等在内的服务网络。日间健康中心是PACE机构的核心，里面不仅有配备全科医生和护士的诊所，还有理疗室、娱乐休闲室和健身房。在一些华裔为主的社区，日间健康中心甚至提供麻将室。PACE通过雇用长期签约的工作人员组成相对稳定的工作组——PACE多学科服务小组(the PACE interdisciplinary team，IDT)来提供服务。IDT通常有1个医师，1~2个护理医师，1~2个治疗师，以及若干护士、社会工作者、病例整理者、护工、司机等。IDT小组对新参加者首先进行一次综合评估，医师和护理医师会询问病史并进行体格检查，包括用各种量表评估参加人的生理、心理、认知功能、生活能力等指标，详细记录用药，并获取血液检查、心电图等体检结果；社会工作者将全面了解老人和家属的需求，包括他们的居住情况和个人喜好。根据这些结果制订个体化的整合照料方案。

　　PACE模式的服务内容可分为医疗性、康复性以及社会支持性服务三大类。一.医疗性服务：须在指定的医疗机构（PACE服务网络内）就诊，包括基本医疗、专科治疗、住院治疗、护理院照护，如果在参加PACE项目后健康情况变化而需要入住护理院，PACE将会为其支付入住护理院的费用并且还将继续参与他们的健康管理。二.康复性服务：包括物理治疗、娱乐治疗和心理治疗。老人要遵守各种管理规则（比如定期参加日间健康中心的活动），平均每周去三次日间健康中心。在PACE的日间照护中心有物理康复设备和娱乐康复设施，并有治疗师给予指导和治疗，部分参加者也可以在家庭访问中得到指导和治疗。康复性服务的目的是恢复和保持参加者的日常功能状态，包括躯体功能和认知能力，减少抑郁症发生等。三.社会支持性服务：一般由专业人员先考察家庭环境，改进可能增加意外的环境因素，如将台阶改为斜坡，在浴室中安放防滑椅子以及扶手等。还有饮食、洗浴以及家政服务等。交通运送服务是PACE项目实施中的重要一环，日间健康中心、诊所或医院都提供接送服务。PACE的司机均受过特别训练，要观察并报告与老人接触过程中发现的各类可能标志着老人身体状况或者生活习惯有异常变化的信号。比较特别的是，PACE还会为老年人的家庭成员提供帮助，包括照护培训、临时看护、心理咨询等，帮助家属摆脱长期照顾老人的抑郁，获得适当的休息。

　　PACE模式的筹资和付费方式目前主要有三类，自费、Medicare（医疗照顾险）和Medicaid（医疗补助）。后两者是美国两大主要公共医疗保障计划，Medicare是国家性的保障计划，为残疾人和65岁以上的老年人提供医疗保障；Medicaid是国家和州政府共同出资的项目，它为所有低收入者或低收入家庭提供医疗保障，无年龄限制。三种付费来源并不互斥：多数会员老人既有Medicare资格又有Medicaid资格，Medicare加Medicaid基本足以支付PACE的月费。符合PACE收治标准但没有Medicaid资格的老人可以选择用自费方式支付差额部分。收费方式为固定月费，不因老人使用的服务项目增减而改变。PACE机构没有定价权，其月费标准由Medicare和Medicaid服务中心（CMS）和各州政府综合考虑老人的各类指标、过往的就诊记录、该地区老人的平均身体功能障碍水平和当地具体政策来决定。各地PACE收费标准差别比较大。

　　PACE模式还有一系列的监督和管理办法。总体而言，PACE模式使上门的专业性家庭护理减少、住院治疗减少、护理院入住减少，服务对象存活时间延长、在社区居住时间延长，自我评估的健康状况和生活质量改善，对健康保健服务的满意度上升。高龄老人（80~90岁）、独居者、需要移动辅助者、有认知障碍者获益更多。经费支出节约，与Medicare的按服务收费相比，PACE的费用要低，与Medicaid相比也要低。

　　三、发展“整合照料”的对策建议

　　我国推动整合照料，确有必要也非常紧迫。我国老年人口已近3亿，失能半失能老年人超过4000万，失智老年人超过1500万，空巢独居老年人过半，起伏的数据占2.34%。全世界的情况来看，大概占到老年人数量的5%上下。

　　我国1,500万的失智老年人，从照顾照料的角度来看，照料失智老年人比失能老年人更加困难。大量国外的研究数据表明，全球失智老年人走失率占到40%以上，噎食的比例在20%以上，误服药物的比例占到2%以上，特别是激越性，或者说有焦躁的症状占到89%以上，所以这个群体照料难度极大。可是从我们国家现在对失智老人照料的情况来看，这一群体没有引起足够的重视。可能在我们院里面照顾失能老年人，护理性床位不足，现在这几年国家层面一直在推动，争取在年末达到55%，任务很艰巨。

　　失智老年人要有单独的区域来进行照护，我们的养老机构设置失智专区的数量还比较少。那么现在看失能老年人入住机构的情况，全国大概有220多万老年人住在机构，但是其中失能老年人只有50万人，就意味着机构中有178万是自理老年人，实际上，1,500万的失能老人的数量，是很庞大的一个数字。在去年6月份民政部新闻发布会上发布了一组数据，我们国家空巢老年人比例超过50%，在一些特殊大城市和农村地区空巣老年人的比例超过70%，所以说整合照料很关键。

　　经过多年的探索，目前形成了在医院设置养老服务、养老机构、医疗室和医疗机构的双向合作的局面，有家庭与社区健康服务中心签约等很多途径，在医养结合方面也取得了一定的进展。但是总体来看还缺乏强有力的政策支持和运行规范支撑，相关部门间没有形成统筹协调的治理体系。那么结合或者说整合照料缺乏相应的财政支持，同时考虑机构层面结合较多，社区居家层面结合较少。

　　因此，未来至少要从以下三个方面思考研究和推动整合照料这项工作。一.深刻理解党中央决策部署。深刻理解以人民为中心的思想；深刻理解积极应对老龄化国家战略；深刻理解居家社区机构相协调、医养康养相结合的要求；深刻理解胸怀天下、借鉴外来的理念。二.加大整合照料的政策支持。健全整合照料的法律法规与标准体系；形成相关部门统筹协调的治理体系；提供财政支持下的混合型资金保障体系；建立科学的整合照料监管体系。三.支持培育本土化类PACE机构。推动机构组建包括全科医生、专科医生、康复师、理疗师、社工等在内的多专业综合小组提供全面的医疗、健康管理和生活照料的服务模式；探索建立整合日间健康中心、诊所、医院、康复中心、护理院等综合服务网络等；提供以个人为中心的照料，减少医疗卫生和社会照料的在个人层面上的人为分割。

　　所以说整合照料体现了以人民为中心，要深刻理解积极应对老龄化的国家战略，社区居家机构相协调，医养康养相结合，这是老龄化的国家战略。怎么样把相协调相结合落到实处？通过整合照料在机构、社区、居家做实做细。国外有几十年的整合照料的经验，我们要借鉴这样一种理念和经验，就是要深刻理解党中央胸怀天下，从养老服务的角度出发。知易行难，我们现在认识到整合照料的重要性，但是操作起来可能很困难。我们要看一下国外成功的经验和失败的教训，作为下一步建立和完善整合照料体系的借鉴。

　　最后争取探索出属于中国特色的整合照料模式，为推动我们国家的整合照料作出贡献。谢谢大家！